Nowy obiecujący lek na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Czy jest nowa nadzieja na leczenie tej choroby - wywiad z specjalistą prof. Mirsoławem Szmidt. 

Panie Profesorze, dlaczego coraz częściej słyszymy o POChP, chorobie niedocenianej jeszcze niedawno ?

Rzeczywiście, coraz częściej w mediach słyszymy o szkodliwości palenia. W gabinetach lekarskich lekarze różnych specjalności nakłaniają pacjentów do porzucenia tego nałogu. Występowanie w Polsce przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP), jest pokłosiem rozpowszechnienia palenia papierosów w latach wcześniejszych. Na szczęście rośnie świadomość społeczna zagrożenia tą chorobą. Z badań wiemy, że nie wszyscy palacze zachorują na POChP, ale zawsze palenie tytoniu jest szkodliwe. Jeśli nie dotknie ono układu oddechowego, to wpłynie niekorzystnie na układ krążenia lub wywoła inne skutki, w tym choroby nowotworowe (nie tylko w układzie oddechowym). W odniesieniu do układu oddechowego, palenie papierosów u około 15% palących może wywołać POChP. Istotą tego schorzenia są w części nieodwracalne zmiany prowadzące do ograniczenia czynności płuc. Podstawowym badaniem przy pomocy, którego rozpoznaje się POCHP jest dobrze wykonane badanie spirometryczne. Miarą stopniowego pogarszania się czynności płuc jest roczny ubytek wskaźnika FEV1, czyli natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie. Od 30 roku życia u zdrowej osoby ubywa około 25 ml tego wskaźnika, a u chorych na astmę już ok. 38 ml. Natomiast, u chorych na POChP przyśpieszone starzenie płuc jest znacznie większe, wynosi około 50 ml spadku FEV1 rocznie. Można powiedzieć, iż POCHP prowadzi do przyśpieszonego starzenia się płuc.

W najbliższych 10 latach liczba zgonów z powodu POChP na świecie zwiększy się o 30%. W Polsce, w populacji powyżej 40 roku życia POChP wstępuje u 11% osób. Choroba ta bardzo oddziałuje na jakość życia chorego, gdyż powoduje ograniczenie wentylacji płuc, przez co zmniejsza wydolność oddechową.

Najlepsza i najpewniejsza, do stosowania na każdym etapie POCHP metoda, to zaprzestanie palenia tytoniu, ponieważ to niefarmakologiczne postępowanie hamuje postęp choroby. Natomiast, leczenie farmakologiczne na obecnym etapie jest w dużym stopniu niesatysfakcjonujące. Opiera się na leczeniu objawowym, czyli podawaniu leków, które rozszerzają oskrzela i poprawiają wentylację, a przez to wymianę gazową. Zapalenie w POChP, i z tym jest zasadnicza trudność, jest odmienne niż zapalenie w astmie. Zapalenie w astmie w zdecydowanej większości przypadków łatwo poddaje się działaniu glikokortykosteroidów. Zapalenie w POChP jest inne i dopiero w bardzo zawansowanych stadiach, kiedy wskaźnik FEV1 wynosi < 50% możemy liczyć się z opłacalnym, z medycznego punktu widzenia, działaniem wziewnych glikokortykosteroidów. Czekamy na lek, który pozwoli bardziej wpłynąć na to odmienne od zapalenia w astmie, zapalenie w POChP.

Właśnie, leki, które dziś stosuje się w terapii POChP, tak naprawdę zostały stworzone z myślą o leczeniu astmy...

Tak, leki stosowane w POChP jest to właściwie zestaw leków stosowanych również w astmie. Podstawowymi są leki rozszerzające oskrzela. Są to krótko- i długo-działające beta 2 mimetyki
(salbutamol, formoterol, salmeterol). Inna grupa leków o działaniu rozszerzającym oskrzela, to leki antycholinergiczne (krótko- i dlugo-działajace ? ipratropium i tiotropium). Stosujemy także wziewne glikokortykosteroidy, ale dopiero w ciężkiej POCHP. W zaostrzeniach musimy stosować tzw. glikokortykosteroidy układowe - jak wskazuje sama nazwa, działające na cały organizm, licząc się z ryzykiem działań niepożądanych. Oczywiście, w zaostrzeniach stosujemy także antybiotyki. I to jest praktycznie nasze całe armamentarium w POChP.

Jakie są obecnie trendy, kierunki badań nad POChP?

Z obserwacji klinicznych i badań nad POChP, wynika, iż choroba ta prowadzi do inwalidztwa. Pogarsza ona jakość życia, powoduje, że człowiek przestaje uczestniczyć w życiu zawodowym i społecznym, skraca ona życie. Dominującym objawem jest duszność. W zaawansowanej chorobie ograniczająca wykonywanie podstawowych czynności związanych z codziennym funkcjonowaniem. Dramatycznym wydarzeniem w przebiegu POCHP są zaostrzenia choroby, będące niekiedy przyczyną zgonu. Ciężkie zaostrzenia, wymagające hospitalizacji, są przyczyną znacznych kosztów ponoszonych przez placówki służby zdrowia. Coraz więcej również wiemy o towarzyszących tej chorobie zmianach w innych w innych narządach i układach organizmu ( rozwijające się w przebiegu POCHP wyniszczenie, choroby układu sercowo naczyniowego, czy depresja i zaburzenia czynności poznawczych) ). To są tylko niektóre ze szkód wywołanych przez POChP. Inny nurt badawczy wiąże się z wyodrębnianiem w ramach tego zespołu - przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, postaci choroby, które nie są do siebie podobne, i które mogą nawet w inny sposób reagować na leczenie, Są to fenotypy POChP. Jest np. taki fenotyp POChP, który upodabnia się do astmy, ma wiele jej cech i chorych tych należy leczyć w sposób zbliżony do astmy, czyli wcześnie stosować wziewne glikokortykosteroidy. Jest również fenotyp tzw. czystej rozedmy płuc, zupełnie odmienny i wymagający innej metody leczenia (uzupełnianie niedoboru alfa1 antytrypsyny). Trwają także badania nad zapaleniem w błonie śluzowej oskrzeli, udziałem poszczególnych komórek, mediatorów, cytokin i innych czynników o działaniu prozapalnym.

Inny istotny kierunek badawczy, to jest poszukiwanie nowych leków na tę ciężką, wywołującą inwalidztwo, skracającą życie chorobę. Dotychczasowe leki o działaniu przeciwzapalnym, glikokortykosteroidy, niezupełnie sprawdzają się w POChP.

Niedawno opublikowane zostały wyniki badań III fazy nad roflumilastem. Jak wpisują się one w te kierunki badawcze, o których mówił Pan Profesor?

Od kilkunastu już lat trwały badania nad bardzo ciekawą grupą cząsteczek, a mianowicie nad inhibitorami fosfodiesterazy 4 (PDE4). Fosfodiesteraza 4 jest enzymem występującym w komórkach zapalnych, które biorą udział w zapaleniu w oskrzelach w POChP. Istotą działania inhibitorów fosfodiesterazy 4 jest zahamowanie tego enzymu, przez co wzrasta stężenie cyklicznego AMP w komórce i dochodzi do zmniejszonego uwalniania się z niej czynników prozapalnych: mediatorów chemicznych, cytokin, wszystkich czynników zapoczątkowujących i podtrzymujących zapalenie. Spośród wielu substancji chemicznych badanych pod względem tej zdolności najbardziej zaawansowane są badania nad cząsteczką o nazwie roflumilast.

Wyniki tych badań, w których ja i mój zespół uczestniczyliśmy, są zachęcające i dowodzą, że przybędzie nam nowy lek o działaniu przeciwzapalnym, który poprawi wyniki dotychczasowego leczenia. Okazało się, że stosowanie jednej tabletki dziennie, zawierającej 500 mcg roflumilastu, poprawia czynność płuc i zmniejsza liczbę zaostrzeń. Dla nas lekarzy, a tym bardziej dla chorych niesłychanie ważnym jest wpływ leku na zmniejszanie liczby zaostrzeń. Okazuje się, że możemy, dzięki zastosowaniu roflumilastu, zapobiec średnio co szóstemu umiarkowanemu lub ciężkiemu zaostrzeniu Dodanie roflumilastu do salmeterolu lub tiotropium (leki o działaniu rozszerzającym oskrzela), w każdym z tych modeli leczenia, było korzystne. Badania wykazały, że jest wartość dodatkowa z jednoczesnego stosowania długo-działającego leku rozszerzającego oskrzela i nowego leku o działaniu przeciwzapalnym. Dodanie roflumilastu do salmeterolu powodowało spadek zaostrzeń o przeszło jedną trzecią i wydłużało czas do pierwszego umiarkowanego i ciężkiego zaostrzenia.. W innym badaniu opublikowanym w 2007 roku również w ?Lancecie? wykazano 42%-owy spadek liczby wszystkich zaostrzeń (biorąc pod uwagę także lekkie). Potrzeba jeszcze dalszych badań nad skutecznością roflumilastu w POCHP (np. porównanie ze skutecznością długo-działających agonistów receptora beta2 adrenergicznego stosowanych jednocześnie z wziewnymi glikokortykosteroidami, a także określenie skuteczności roflumilastu stosowanego jednocześnie z wziewnymi glikokortykosteroidami).

Roflumilast poprawia czynność płuc, zwiększa wydolność fizyczną chorych, poprawia jakość ich życia i zmniejsza liczbę zaostrzeń. Cztery opublikowane ostatnio badania nad roflumilastem obejmowały ponad 4500 chorych. Są to olbrzymie badania i wyniki z takich badań mają dużą rangę dowodową. Co także istotne, badania te dotyczyły chorych z umiarkowaną i ciężką POChP, czyli dotyczyły chorych w zaawansowanych stadiach choroby, w których rzeczywiście potrzeba już leku przeciwzapalnego. W lekkiej i umiarkowanej POChP wg współczesnych międzynarodowych wytycznych zaleca sie same leki rozszerzające oskrzela. Nie mamy jeszcze badań nad stosowaniem roflumilastu w lekkich postaciach, ale być może, włączenie tego leku dostatecznie wcześnie, spowoduje zmniejszenie rocznego spadku FEV1.

Do tej pory nastawienie lekarzy w stosunku do POChP było dość nihilistyczne. Po pierwsze, w naszych polskich warunkach jest to choroba będąca następstwem wieloletniego palenia papierosów (czyli niejako na własną prośbę). Po drugie, zmiany w oskrzelach i płucach są w części nieodwracalne. Po trzecie, nasze możliwości oddziaływania na podstawowy proces zapalny w oskrzelach są dość ograniczone wobec słabej podatności zapalenia w POChP na glikokortykosteroidy. Teraz z nadzieją witamy roflumilast firmy Nycomed. Dodany do już stosowanych leków rozszerzających oskrzela daje dodatkowe korzyści. Lek ten zmniejsza liczbę zaostrzeń. Jak już wspomniano zaostrzenia są bardzo dramatycznym wydarzeniem w życiu chorego na POChP, mogą być przyczyną zgonu i stanowią bardzo duże obciążenie dla Służby Zdrowia. Wiemy również, ze szczegółowych badań skutków zaostrzeń, że do poprzedniego stanu powraca się w ciągu wielu tygodni po zaostrzeniu, a u osób z częstymi zaostrzeniami pogarszanie się czynności płuc następuje szybko.

Stąd wzbogacenie naszych możliwości terapeutycznych o lek wpływający także na liczbę zaostrzeń, o nowym oryginalnym punkcie uchwytu i prostym, akceptowanym przez chorych dawkowaniu należy traktować jako kolejny, ważny krok w leczeniu tej ciężkiej choroby o znaczeniu społecznym.