poradnik dla pacjentów

Artykuł

Szpiczak mnogi - poradnik dla pacjentów. Część I.

Szpiczak mnogi jest chorobą bardzo złożoną. Postawienie właściwej diagnozy często nie jest łatwe, a proponowane leczenie może być bardzo różne. Pacjenci szukają pomocy u lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów, reumatologów, internistów, nefrologów, aby ostatecznie trafić do hematologów, gdzie niejednokrotnie po wielomiesięcznym opóźnieniu stawiana jest właściwa diagnoza.

[[OPENX]]

Taka sytuacja może wywoływać u chorego uczucie zagubienia, szczególnie, jeśli choroba została wykryta po długim czasie. W związku z powyższym odpowiednie badania i optymalne postępowanie umożliwiają:

Postawienie właściwej diagnozy
Obserwację chorych bez objawów klinicznych, dzięki czemu uniknąć można niepotrzebnej agresywnej chemioterapii
Właściwe leczenie pacjentów z objawami klinicznymi, co często umożliwia kontrolowanie choroby przez wiele lat
Rozważenie zastosowania najnowszych sposobów terapii, które umożliwić mogą dłuższe przeżycie lub nawet całkowite wyleczenie
Monitorowanie przebiegu choroby, dzięki czemu zmniejsza się szansę wystąpienia niespodziewanych problemów
Zastosowanie dodatkowych leków wspomagających, łagodzących znacznie skutki związane z chorobą i jej leczeniem

Poradnik dla pacjentów dostarcza podstawowej wiedzy na temat choroby, w stopniu wystarczającym do podejmowania wraz z lekarzem wspólnych decyzji dotyczących właściwego leczenia. Co istotne, poradnik ten uzupełniać może informacje przekazane przez lekarza prowadzącego. Osoby chcące pomóc, tj. najczęściej rodzina i przyjaciele chorego mogą również skorzystać z porad i informacji tu zawartych.

Pomimo, iż w chwili obecnej szpiczak mnogi pozostaje nadal chorobą nieuleczalną, istnieje wiele sposobów terapii. Przez długie lata po rozpoznaniu nowotworu pacjenci mogą prowadzić normalny tryb życia. Ciągły postęp i rozwój medycyny przyczynia się do poprawy rokowania w tej chorobie. Wiedza i zrozumienie zasad terapii szpiczaka mnogiego, pomaga zmniejszyć lęk i nauczyć się żyć z chorobą.

Szpiczak mnogi może mieć często bardzo indywidualny przebieg. U każdego chorego przebiegać może w różnym tempie i powodować inne problemy. Pomimo, iż lekarz na bieżąco ocenia sytuację i proponuje najlepsze w danej chwili leczenie, pacjent odgrywa zasadniczą rolę pomagając w podejmowaniu takich indywidualnych decyzji. Bardzo ważne jest, aby chory i jego najbliżsi rozumieli chorobę, pytali w razie wątpliwości i rozważali różne proponowane metody leczenia.

Czym jest szpiczak mnogi?

Szpiczak mnogi jest rozsianym nowotworem powstałym z komórek plazmatycznych
Komórki plazmatyczne są prawidłowymi komórkami szpiku kostnego (około 5 %) produkującymi przeciwciała
Zmienione nowotworowo komórki plazmatyczne to inaczej komórki szpiczakowe
U osób chorych wzrasta aktywność oraz liczba nowotworowych komórek szpiczakowych (wg najnowszych kryteriów >10 % w szpiku kostnym)
Komórki szpiczakowe są przyczyną objawów wymagających leczenia
W trakcie trwania szpiczaka mnogiego zmiany w szpiku kostnym mają charakter rozsiany
Przebieg choroby jest bardzo różny u poszczególnych osób z uwagi na różnice dotyczące: rozległości zmian w szpiku kostnym, umiejscowienia zmian (np. kości kręgosłupa, miednicy, kończyn górnych lub dolnych), aktywności komórek szpiczakowych

Tabela obrazująca przyczyny i objawy szpiczaka

Następstwa zwiększenia liczby komórek szpiczakowych w szpiku kostnym	Przyczyna	Objawy
Anemia	Upośledzenie liczby i aktywności komórek produkujących erytrocyty	Zmęczenie Osłabienie
Podniesione stężenia białka (we krwi i/lub w moczu)	Nieprawidłowe (tzw. monoklonalne) białko produkowane przez komórki szpiczakowe jest uwalniane do krwi i może przenikać do moczu	Upośledzone krążenie krwi Możliwość uszkodzenia nerek
Uszkodzenie kości: Osteoporoza Zmiany lityczne (kości ulegają jakby rozpuszczaniu), często spotykane są złamania patologiczne	Komórki szpiczakowe aktywują komórki osteoklastyczne szpiku kostnego, które ?rozpuszczają" kości i hamują komórki osteoblastyczne, które ?odbudowują" kości	Bóle kości Obrzęki Złamania kości
Podniesione stężenie wapnia w surowicy krwi	Uwalnianie wapnia z kości do krwi	Zaburzenia sprawności umysłowej Odwodnienie Zaparcia Zmęczenie Osłabienie Zaburzenia rytmu serca
Upośledzenie funkcji układu odpornościowego	Komórki szpiczakowe zmniejszają produkcję przeciwciał chroniących przed zakażeniami	Częstsze infekcje Dłuższy okres zdrowienia

Co jest przyczyną szpiczaka mnogiego?

Nie znamy żadnego pojedynczego czynnika powodującego zachorowanie. Wiadomo natomiast, że:

Szpiczak mnogi występuje niezwykle rzadko u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych. Wśród osób dorosłych częstość szpiczaka mnogiego wzrasta wraz z wiekiem. Największa częstość zachorowań przypada na piątą, szóstą i siódmą dekadę życia. Wynika to, być może, ze: zmniejszonej skuteczności układu odpornościowego w eliminowaniu prekursorów komórek szpiczakowych, kumulowania się wpływu czynników środowiskowych oraz zmian organizmu związanych z wiekiem (np. hormonalnych)

Wszędzie na świecie statystyki podają, iż szpiczak mnogi jest częstszy wśród mężczyzn, jednak w Polsce jest odwrotnie, to kobiety częściej zapadają na tę chorobę. Wg danych pochodzących z Rejestru Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie w 2004 roku ogółem na szpiczaka mnogiego zachorowało 1122 osoby de novo (w tym było 529 mężczyzn oraz 593 kobiety)
Wydaje się, że niektóre z zawodów, a także narażenie na czynniki chemiczne (np. dioksyny, rozpuszczalniki, czynniki czyszczące) oraz promieniowanie mogą być przyczyną szpiczaka mnogiego u osób predysponowanych. Ogromna różnorodność czynników środowiskowych i uwarunkowań genetycznych uniemożliwia dokładne ustalenia w tym względzie.
Pomimo, iż zdarza się częstsze występowanie szpiczaka mnogiego w pewnych rodzinach (3-5%), prawdopodobieństwo tego jest niewielkie. Jak na razie nie są dostępne żadne testy genetyczne umożliwiające wykrywanie takich predyspozycji.
Zakażenia, szczególnie wirusowe, rozpatrywano jako potencjalną przyczynę choroby. Część badań wiązała wystąpienie choroby z zakażeniami wirusami HIV, wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C, opryszczki (HHV-8), EBV i nowo pojawiającymi się wirusami, np. zmutowanym wirusem cytomegalii (CMV). Znaczenie tych zakażeń pozostaje jednak wciąż przedmiotem badań i spekulacji naukowaców.
Szpiczak mnogi jest najprawdopodobniej wywoływany działaniem kilku różnych czynników u danej osoby.
Szpiczak mnogi stanowi około 1-2% wszystkich nowotworów i jest drugim najczęstszym nowotworem krwi po chłoniakach.
Obserwacje z ostatnich lat wskazują, iż częstość występowania szpiczaka mnogiego zdecydowanie wzrasta, również coraz częściej spotykamy chorych wśród osób poniżej 40 rż.

Tabela przedstawiająca odmiany szpiczaka mnogiego i schorzeń pokrewnych.

Typ	Charakterystyka	Leczenie
Gammapatia monoklinalna o nieznanym znaczeniu (MGUS)	Nie jest szpiczakiem mnogim Brak objawów choroby W ciągu roku około 1% osób z MGUS zachoruje na pełnoobjawowego szpiczaka mnogiego lub inną chorobę wymagającą terapii	Zwykle nie wymaga leczenia Zalecane monitorowanie przebiogu schorzenia
Bezobjawowy szpiczak mnogi	Posiada niektóre cechy szpiczaka mnogiego, np: - Niewielka anemia - Uszkodzenie kości - Skłonność do infekcji Choroba postępuje wolno lub wcale	Wymagane monitorowanie choroby Wskazana terapia wspomagająca (np. bisfosfoniany przy uszkodzeniu kości) Leczenie anemii Chemioterapia nie jest zalecana
Szpiczak mnogi umiejscowiony - plasmocytoma	Komórki szpiczakowe (lub nieprawidłowe komórki plazmatyczne) rosnące w formie guza, często w pojedynczym miejscu kośćca lub tkanek miękkich Może prowadzić do powstawania guzów w innych miejscach	Zwykle leczony przy pomocy radioterapii w dawkach leczniczych Chirurgiczne usunięcie guza, gdy jest to możliwe (rzadko) Może wymagać chirurgicznej rekonstrukcji w miejscach uszkodzeń
Objawowy (aktywny) szpiczak mnogi	Typowe cechy szpiczaka mnogiego	Leczenie ogólnoustrojowe

Cechy charakterystyczne szpiczaka mnogiego

Chorzy z objawową postacią szpiczaka mnogiego zwykle są w II lub III okresie zaawansowania choroby.
Jeśli uszkodzenie kości nie stanowi problemu, odczuwane objawy mogą być niewielkie i choroba może pozostać nierozpoznana. Zmęczenie, przedłużone okresy zdrowienia czy bóle w okolicy lędźwiowej są częste i mogą być spowodowane wieloma czynnikami.
Rozpoznanie może być przypadkowe (np. przy okazji stwierdzenia w badaniach okresowych zwiększonego stężenia białka we krwi czy moczu lub trójcyfrowego OB).

Ustalenia stopnia zaawanasowania choroby i rokowania

Przed rozpoczęciem leczenia chorego, niezwykle ważne jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby i rokowania. Klasyfikacja Durie-Salmona, znana od roku 1975, jest niezwykle przydatna w podejmowaniu decyzji dotyczących terapii i rokowania, jak również kwalifikacji chorych do badań klinicznych i porównywania ich wyników.

Tabela zawierająca klasyfikację choroby wg Durie-Salmona

Okres	Kryteria	Ilość komórek szpiczakowych (x 10¹²/m²)
Okres I (A lub B)	Wymagana obecność wszystkich poniższych: Hemoglobina >10g/dl Stężenia wapnia we krwi prawidłowe lub < 2,75 mmol/l Prawidłowa struktura kości (stopień 0) lub pojedynczy guz plazmocytoma na zdjęciach rtg Małe stężenie białka M: IgG <5g/dl, IgA<3g/dl Stężenie białka Bence-Jones'a <4g/24godz	<0,6
Okres II (A lub B)	Obraz nie odpowiadający kryteriom okresu I ani III	0,6-1,2
Okres III (A lub B)	Jeden lub więcej z poniższych: Hemoglobina < 8,5g/dl Stężenie wapnia we krwi > 2,75 mmol/l Zaawansowane zmiany lityczne kośćca (stopień 3) Duże stężenie białka M: IgG>7g/dl, IgA>5g/dl Stężenie białka Bence-Jones'a >12g/24 h	>1,2

Stadium A: względnie prawidłowa funkcja nerek (kreatynina < 2,0mg/dl)

Stadium B: nieprawidłowa funkcja nerek (kreatynina >2,0mg/dl)

W 2003 roku podczas X Międzynarodowych Warsztatów Dotyczących Leczenia i Diagnostyki Szpiczaka Mnogiego, zaproponowano bardzo prosty tzw. Międzynarodowy System Stopniowania dla Szpiczaka Mnogiego (ISS), który przedstawiamy poniżej.

Tabela przedstawiająca Międzynarodowy System Stopniowania dla Szpiczaka Mnogiego

Stopień zaawansowania	Wartości
Stadium I	Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/dl Albumina ? 3,5 g/dl
Stadium II	Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/dl Albumina < 3,5 g/dl lub Beta-2-mikroglobulina 3,5 - 5,5 mg/dl
Stadium III	Beta-2-mikroglobulina > 5,5 mg/dl

Tabela przedstawiająca inne czynniki prognostyczne, ułatwiające zakwalifikowanie chorego do optymalnego leczenia

Badanie	Znaczenie kliniczne
Stężenie Beta-2-mikroglobuliny we krwi (?2M)	Prosty test, który powinien być wykonany u każdego chorego. Wysokie wartości wskazują na dużą aktywność choroby i jest to wtedy niekorzystne prognostycznie
Stężenie albuminy we krwi	Wchodzi w skład rutynowych badań biochemicznych. Niskie wartości sugerują mniej korzystne rokowanie
Białko C-reaktywne (CRP)	Prawidłowe białko krwi, tzw. białko ostrej fazy Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły)
Aktywność dehydrogenazy mleczowej (LDH) w surowicy krwi	Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły)
Badanie cytogenetyczne szpiku kostnego (FISH)	Złe rokowanie u chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi: del 13, t (4,14), t (14;16) oraz inne

Podstawowe badania w szpiczaku mnogim

Przy podejrzeniu szpiczaka mnogiego należy wykonać szereg badań celem ustalenia ostatecznej diagnozy, określenia aktywności i zaawansowania choroby.

Tabela obrazująca podstawowe badania wykonywane przy podejrzeniu szpiczaka.

Rodzaj badania	Cel badania
Biopsja szpiku kostnego Wykonuje się również specjalne badania celem ustalenia prognozy w chorobie (badania cytogenetyczne, immunologiczne, wykrywanie amyloidu)	Jako pojedyncze badanie umożliwia ustalenie odsetka komórek nowotworowych w szpiku kostnym. W I stadium zaawansowania choroby oraz przy rozpoznaniu plazmocytoma wykonuje się bezpośrednią biopsję guza Na podstawie badań cytogenetycznych (analiza chromosomalna) stwierdzić można obecność parametrów dobrze i źle rokujących.
Badania krwi 1.Morfologia krwi 2.Badania biochemiczne 3.Badania białek krwi Elektroforeza Immunofiksacja Badanie współczynnika ?/? oraz oznaczenie ilości ? lub ? w surowicy dzięki badaniom FREELITE CHAIN ASSEY	Ocena stopnia nasilenia anemii Ocena ilości leukocytów Ocena ilości płytek krwi Niezwykle ważne celem oceny funkcji nerek (kreatynina, mocznik, kwas moczowy) oraz stężenia wapnia i aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) Wykazują obecność tzw. białka monoklonalnego (nieprawidłowego) Pomiar ilości białka monoklonalnego i prawidłowego Charakteryzuje rodzaj białka monoklonalnego (tzw. łańcuchy ciężkie- G,A,D,E,M oraz łańcuchy lekkie kappa-?, lambda-?)
Badania moczu Badania białek (podobnie jak we krwi): Elektroforeza Immunofiksacja	Wykazują obecność, rodzaj i ilość białka monoklonalnego w moczu
Badania kości Radiologiczne (Rtg) Rezonans magnetyczny (NMR) Badanie PET (pozytronowa emisyjna tomografia) Tomografia komputerowa (CT) Densytometria	Ocena obecności, zaawansowania i lokalizacji uszkodzeń kości Badanie radiologiczne nadal pozostaje ?złotym standardem" w poszukiwaniu uszkodzeń kości. Pełne badanie kośćca jest konieczne celem wykazania osteoporozy, osteopenii, zmian litycznych i złamań Stosowany w przypadkach, gdy badania rtg nie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki pewnych obszarów, np. kręgosłupa, mózgu. Czasem ujawnia zmiany w szpiku kostnym niewidoczne na zdjęciach rtg. Może ujawnić zmiany w innych tkankach uciskające na nerwy czy rdzeń kręgowy Czułe badanie określające stopień zajęcia kości oraz poszukiwanie ewentualnych guzów pozakostnych Stosowana w przypadkach, gdy badania radiologiczne nie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki podejrzanych obszarów. Szczególnie przydatna do dokładniejszego obrazowania małych zmian w kościach lub ucisku na nerw Pomocna w ocenie uszkodzenia kośćca i poprawy po zastosowaniu bisfosfonianów

O leczeniu szpiczaka czytaj w drugiej części artykułu.

Więcej »